La recanalización mediante técnicas endovasculares de arterias ocluidas permite un mejor pronostico a pacientes con infarto cerebral a través del área de penumbra tiempo sensible. La administración de terapia trombolítica por vía endovenosa ha sido el tratamiento principalmente utilizado para el infarto cerebral. El restablecimiento del flujo sanguíneo en las áreas rescatables es el principal objetivo en el manejo del accidente cerebrovascular agudo isquémico. La administración de rt-PA incrementa las probabilidades de supervivencia a los tres o seis meses cuando se administra en las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas.
El ensayo DAWN fue un ensayo controlado aleatorio de tratamiento endovascular para accidente cerebrovascular isquémico causado por una oclusión arterial importante con criterios imagenológicos estrictos como la oclusión de la arteria carótida interna, el primer segmento de la arteria cerebral media o ambas demostrado por angiografía en tomografía computarizada o en resonancia magnética, debían que tener una perturbación entre la gravedad de la clínica y el volumen del infarto, en el que los pacientes acudieron a atención médica fuera del horario convencional para recibir tratamiento. El pronóstico de los pacientes fue mejor en el grupo tratado mediante técnicas endovasculares (48.6%) cuando fue comparado con el grupo control (13.1%) que recibió tratamiento estándar el cual es enteramente médico. El ensayo fue detenido a los 31 meses debido a una superioridad de la trombectomía del 95% en el puntaje promedio para la discapacidad en la escala ponderada de utilidad modificada de Rankin a los 90 días.
Por cada 2 pacientes que se sometieron a trombectomía, 1 paciente adicional obtuvo una mejor puntuación por discapacidad a los 90 días (en comparación con el resultado en el grupo de control), por cada 2,8 pacientes que se sometieron a trombectomía 1 paciente adicional obtuvo independencia funcional a los 90 días.
El beneficio fue constante en los subgrupos pre-especificados que se definieron según la edad, la gravedad del accidente cerebrovascular, el sitio de oclusión, el tiempo hasta el tratamiento y el tipo de inicio del accidente cerebrovascular. Una desventaja fue el bajo poder del estudio para evaluar las diferencias entre los grupos, esto suele ocurrir por el tamaño de la muestra, el tamaño del efecto esperado y en ocasiones debido a dificultades inherentes a la condición medida que complican lograr una mayor precisión de medición.
Un dato interesante en este ensayo fue que los pacientes que recibieron tratamiento entre 6 y 24 horas del ictus isquémico tuvieron una capacidad funcional similar al análisis grupal de cinco ensayos de trombectomía previamente realizados donde mayormente recibieron tratamiento dentro de las 6 horas a diferencia del resultado del grupo control de este ensayo donde la capacidad funcional fue dos veces peor en comparación con el análisis grupal de estudios anteriores. Uno de los principales factores podría haber sido una mayor tasa de pacientes mayores de 80 años y un puntaje NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 10 o mayor luego del ictus.
La seguridad de la intervención ha sido crucial en este ensayo, donde las tasa eventos adversos, entre estos, muerte por ictus a los 90 días o incluso por cualquier causa, hemorragias, entre otros, no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos6. Esto podría ser un detonante para estimular mas ensayos clínicos controlados, debido que hasta el momento lo resultados son promisorios y el dilema ético más llevadero en relación con la posibilidad de exponer a los pacientes a estrategias diferentes del tratamiento estándar.
Una pregunta queda abierta, en relación con la definición de elegibilidad de los pacientes en la práctica clínica, donde la población no esta controlada y es heterogénea o el beneficio en lugar donde no existe la disponibilidad de técnicas de imagenología como las que fueron utilizadas para este ensayo.
En definitiva, el ensayo DAWN ha aportado importantes consideraciones para el advenimiento de la práctica clínica, quedan algunas preguntas sin responder, más ensayos clínicos aleatorizados son necesarios para integrar a las guías de manejo este conocimiento con el nivel de evidencia deseado y de esta manera obtener el mayor beneficio para los pacientes.
Articulo publicado en: http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/issue/view/26
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